*は必須項目です。ご記入をお願いします。 *お名前 *ご住所 *メールアドレス *電話番号 - - *連絡方法 電話希望 メール希望 FAX希望 どれでも良い 見積時、不具合箇所を写真に撮り、メールでの説明を 希望する 希望しない お支払方法 ※法定費用は現金でのお支払いのみとなります。ローンの場合は事前にローン審査が必要となります。 現金 ローン 各種クレジットカード お車をカスタムしている。 はい いいえ ※「はい」にチェックされた方はおわかりの範囲でカスタム内容をご記入下さい。 今現在エンジン始動できない状態である。 はい いいえ 今現在エンジン始動はするが走行は困難な状態である。 はい いいえ 他府県ナンバーである はい いいえ その他の連絡事項など （お気軽にご要望を入力ください。ご希望の引取時間や車検切れ、名義変更、住所変更を車検と一緒にする場合もご入力ください。） 車名（例：トヨタ） 車種名（例：カローラ） 車台番号 下４ケタの数字 例： ３５７８ ← 【●●●●－●●３５７８】の下４ケタ ※車台番号（車検証に記載されています）の下４ケタの入力 車両番号（例：大阪 33 す 1234） 車両重量[ Kg ] 軽自動車 501～1000 1001～1500 1501～2000 2001～2500 走行距離 1万キロ 2万キロ 3万キロ 4万キロ 5万キロ 6万キロ 7万キロ 8万キロ 9万キロ 10万キロ 11～15万キロ 16～20万キロ 20万キロ以上 車検有効期間満了日 自賠責保険の有無 有り 無し 自動車税納税証明書 有り 無し（納税済み） 無し（未納） 車検日（入庫希望日）第1希望 車検日（入庫希望日）第2希望 車検日（入庫希望日）第3希望 車をお預りしている間、代車を使用(運転)しますか？ はい いいえ 送信いただくお客様の個⼈情報は、当サイトの「個⼈情報保護⽅針」に基づき厳重に管理し、適切にお取り扱いいたします。
